Οι ασθενείς με κατάθλιψη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναφέρουν το άλγος τους ως σοβαρού βαθμού σε σχέση με αυτούς χωρίς κατάθλιψη, ακόμη και όταν δεν υπάρχει αντικειμενική ιατρική βάση για τη διαφορά στην ένταση του πόνου.
Μια συστηματική ανασκόπηση των δεδομένων συνύπαρξης κατάθλιψης και άλγους, που εξέτασε σχεδόν 60 άρθρα πάνω σε αυτό το θέμα βρήκε ότι ο μέσος επιπολασμός της κατάθλιψης ήταν 65%, ενώ ο μέσος επιπολασμός ταυτόχρονης μείζονος κατάθλιψης σε ασθενείς που είχαν διαγνωστεί ως έχοντες σύνδρομο χρόνιου άλγους ήταν 52% για ασθενείς που είχαν εξεταστεί σε ιατρεία ή προγράμματα πόνου, 38% σε ψυχιατρικές δομές και 27% σε δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης (Von Korff et al, 1992).
Η συνυπάρχουσα καταθλιπτική νόσος ή άλλη ψυχιατρική διαταραχή μπορεί να μεταβάλει την αντίληψη του άλγους και να αυξήσει την έντασή του, μειώνοντας εν τω μεταξύ την ικανότητα ανοχής σε αυτό. Οι Fishbain et al. (1997), έχουν συνοψίσει ως εξής τις βασικές υποθέσεις αναφορικά με την αλληλεπίδραση χρόνιου άλγους και κατάθλιψης: (1) η «προγονική υπόθεση», όπου κατάθλιψη προηγείται της εμφάνισης του χρόνιου άλγους, (2) η «υπόθεση συνέπειας», όπου η κατάθλιψη είναι συνέπεια του χρόνιου άλγους, (3) η «υπόθεση της ουλής», όπου ένα προηγούμενο ιστορικό κατάθλιψης πριν την έναρξη χρόνιου άλγους προδιαθέτει τον ασθενή στην εμφάνιση νέου καταθλιπτικού επεισοδίου μετά την έναρξη του χρόνιου πόνου, (4) η «υπόθεση γνωσιακής διαμεσολάβησης», στην οποία ψυχολογικοί παράγοντες όπως φτωχές στρατηγικές αντιμετώπισης, θεωρείται ότι διαμεσολαβούν στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ χρόνιου άλγους και κατάθλιψης και (5) η «υπόθεση ανεξαρτησίας», στην οποία χρόνιο άλγος και κατάθλιψη μοιράζονται κάποιο κοινό αιτιολογικό μηχανισμό, αλλά παραμένουν ξεχωριστές παθήσεις χωρίς αιτιολογική αλληλεπίδραση.
Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (ΥΥΕ) θεωρείται ότι εμπλέκεται στο αίσθημα του χρόνιου άλγους. Πιστεύεται ότι το χρόνιο στρες που προκαλείται από το χρόνιο άλγος οδηγεί στην απώλεια της αρνητικής ανάδρασης των γλυκοκορτικοειδών στον άξονα ΥΥΕ, με αποτέλεσμα τη ρύθμιση προς τα κάτω των υποδοχέων των γλυκοκορτικοειδών στον εγκέφαλο και το περιφερικό νευρικό σύστημα. Αυτή η ρύθμιση προς τα κάτω μπορεί να οδηγήσει σε καταθλιπτική διάθεση. Συχνά χρησιμοποιούνται αντικαταθλιπτικά φάρμακα για την αντιμετώπιση των ασθενών με σύνδρομα χρόνιου άλγους με διάφορους βαθμούς επιτυχίας. Αυτοί οι φαρμακολογικοί παράγοντες στοχεύουν στα επίπεδα των νευροδιαβιβαστών 5- ΗΤ και/ή ΝΕ, οι οποίοι τροποποιούν τα κατιόντα συστήματα άλγους. Ιστορικά, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, περιλαμβάνοντας την αμιτριπτιλίνη, έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) έχει επίσης αποδειχτεί ότι έχουν μέτρια αποτελεσματικότητα και πιο πρόσφατα οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης (SNRI) έχουν δείξει προοπτική για τη θεραπεία του χρόνιου άλγους εξαιτίας της διπλής δράσης τους τόσο στην 5-ΗΤ, όσο και στη ΝΕ.
Το οσφυϊκό άλγος είναι μια από τις πιο συχνές ενοχλήσεις των ασθενών που παρουσιάζονται για περίθαλψη και έχει ετήσια συχνότητα 15-20% στους ενήλικες (Loeser & Volinn, 1991). Πρώιμες μελέτες της ψυχοπαθολογίας στο οσφυϊκό άλγος βρήκαν ποσοστά διαταραχής μείζονος κατάθλιψης από 34% έως 57% σε ασθενείς με χρόνιο οσφυϊκό άλγος (Kessler et al, 2003). Η μετάβαση από την οξεία στη χρόνια ραχιαλγία φαίνεται να επηρεάζεται από ψυχολογικούς παράγοντες όπως δυσφορία, καταθλιπτική διάθεση και σωματοποίηση. Συστηματική ανασκόπηση συμπέρανε ότι η αποτελεσματικότητα της αντικαταθλιπτικής θεραπείας περιοριζόταν σε αυτά που αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της ΝΕ (δευτερογενείς τρικυκλικές και τετρακυκλικές αμίνες) και αυτή η δράση ήταν ανεξάρτητη από συνυπάρχουσα διάγνωση κατάθλιψης, ενώ σε αντίθεση, τα SSRI δεν φαίνονταν να είναι ωφέλιμα για ασθενείς με χρόνια ραχιαλγία (Staiger et al, 2003).
Ο επιπολασμός της κεφαλαλγίας κατά τη διάρκεια της ζωής στο γενικό πληθυσμό είναι 93% για τους άνδρες και 99% για τις γυναίκες (Smith, 2004). Το 14% των ανδρών και 29% των γυναικών παρουσιάζουν κάποια μορφή σημαντικής κεφαλαλγίας κάθε λίγες ημέρες (Dupug et al, 1977). Επιδημιολογικές μελέτες στο γενικό πληθυσμό έχουν επιβεβαιώσει υψηλά ποσοστά συνυπαρχόντων ψυχιατρικών διαταραχών σε ανθρώπους που πάσχουν από κεφαλαλγίες. Η Διεθνής Ταξινόμηση Διαταραχών Κεφαλαλγίας (ICHD) ταξινομεί σε πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες, δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες και όλες τις άλλες κρανιακές νευραλγίες περιλαμβάνοντας κεντρικό και πρωτοπαθές προσωπικό άλγος και άλλες μη ειδικού τύπου κεφαλαλγίες. Οι δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος του υπόλοιπου 10% των κεφαλαλγιών που παρατηρούνται στην κλινική πράξη και περιλαμβάνουν τραύματα κεφαλής ή τραχήλου, κρανιακές ή αυχενικές αγγειακές διαταραχές, μη αγγειακές ενδοκράνιες διαταραχές, κατάχρηση ή στέρηση ουσιών, λοίμωξη και δομικές διαταραχές του κρανίου, τραχήλου, οφθαλμών, ώτων, ρινός, παραρρίνιων κόλπων, οδόντων, στοματικής κοιλότητας ή άλλων προσωπικών ή κρανιακών δομών. Επιπλέον, οι δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες μπορεί συχνά να είναι η σωματική παρουσίαση μιας ψυχιατρικής διαταραχής. Η αιτιολογική οδός είναι πιθανώς αμφίδρομη, δηλαδή το άλγος της κεφαλαλγίας μπορεί να προκαλέσει ψυχοπαθολογία και/ή το άλγος της κεφαλαλγίας μπορεί να είναι σωματική εκδήλωση ψυχοπαθολογίας. Η κεφαλαλγία είναι επίσης η πιο συχνή σωματική ενόχληση ανθρώπων με μείζονα κατάθλιψη. Σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς κεφαλαλγία, οι ασθενείς με κεφαλαλγία διαγιγνώσκονται πιο συχνά με διαταραχή πανικού, διαταραχές προσαρμογής, διαταραχές ύπνου και διαταραχές του άξονα II, όπως οριακή διαταραχή προσωπικότητας (Sheftell & Adas, 2002). Οι ασθενείς με ημικρανίες έχουν τέσσερις με πέντε φορές μεγαλύτερη πιθανότητα από αυτούς χωρίς ημικρανίες να εμφανίσουν συναισθηματικές διαταραχές, περιλαμβάνοντας δυσθυμία, μείζονα κατάθλιψη, επεισόδια μανίας και διπολική διαταραχή (Breslau et al, 2003). Η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα.
Υπολογίζεται ότι μεταξύ 2 έως 5% του γενικού πληθυσμού πάσχει από ινομυαλγία, 90% των οποίων είναι γυναίκες μέσης ηλικίας (Yunus, 2002). Αυτό το σύνδρομο επικαλύπτεται με άλλες λειτουργικές σωματικές διαταραχές, ιδιαίτερα σύνδρομο χρόνιας κόπωσης και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η τρέχουσα έρευνα προτείνει ότι το στρες παίζει βασικό ρόλο στην εμφάνιση συμπτωμάτων ινομυαλγίας (Van Houdenhove & Egle, 2004). Όταν θεωρείται ως ξεχωριστή κλινική διαταραχή, η ινομυαλγία χαρακτηρίζεται από την παρουσία διάχυτου, γενικευμένου άλγους και ευαισθησίας των ευαίσθητων σημείων. Ευρέως αποδεκτά διαγνωστικά κριτήρια απαιτούν ευαίσθητα σημεία σε 11 από τα 18 μυοσκελετικά σημεία που να διαρκούν τουλάχιστον 3 μήνες (Wolfe, et al, 1990). Τα συστήματα 5- ΗΤ και ΝΕ θεωρείται ότι διαμεσολαβούν σε ενδογενείς μηχανισμούς αναλγησίας μέσω των κατιόντων οδών αναστολής άλγους στον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Επιπλέον, η δυσλειτουργία των κατιόντων οδών αναστολής άλγους διαμέσου των 5-ΗΤ και ΝΕ μπορεί να παίζει ρόλο στην εμφάνιση συμπτωμάτων άλγους στην ινομυαλγία (Arnold et al, 2004). Άλλες νέες μελέτες έχουν εστιάσει στην ανώμαλη ανταπόκριση στον άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυδη-Επινεφρίδια (McBeth & Silman, 2001). Η ινομυαλγία συχνά συνυπάρχει με μείζονα κατάθλιψη και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, περιλαμβάνοντας τη διαταραχή από μετατραυματικό στρες. Η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα έχει αποδειχτεί ότι είναι αποτελεσματική. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, SSRI και πιο πρόσφατα συνδυασμένων SNRI. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν τα περισσότερα διαθέσιμα δεδομένα (Arnold et al, 2004).
Οι ασθενείς με Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου συχνά εμφανίζουν χρόνιο κοιλιακό άλγος, μετεωρισμό και διαταραχές κενώσεων είτε με δυσκοιλιότητα είτε με διάρροια. Νευροενδοκρινικοί, ανοσολογικοί και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες έχουν επίσης ενοχοποιηθεί. Για παράδειγμα, η εκλυτική ορμόνη κορτικοτροπίνης (CRH) φαίνεται πως είναι σημαντικός διαμεσολαβητής της απάντησης στο στρες στο τμήμα «εγκέφαλος-έντερο». Ο τομέας της γαστρεντερολογίας έχει συγκεκριμένες συστάσεις που περιλαμβάνουν: (1) εγκατάσταση θεραπευτικής σχέσης ώστε ο γαστρεντερολόγος να ακούει ενεργά τις ανησυχίες του ασθενούς, να ανταποκρίνεται με συμπάθεια και όχι με κριτικό τρόπο, (2) εκπαίδευση του ασθενούς για τη διάγνωση, την πρόγνωση και τις εναλλακτικές θεραπείες και (3) αντιμετώπιση ψυχοκοινωνικών στρεσογόνων παραγόντων και παραπομπή σε επαγγελματία ψυχικής υγείας που μπορεί να απευθυνθεί σε συμπτώματα διαταραχής διάθεσης ή άγχους, να διερευνήσει για ιστορικό κακοποίησης και τραύματος και να συστήσει κατάλληλη φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία (Drossman, 2004).
Το Χρόνιο Πυελικό ‘Αλγος ευθύνεται για το 10% των γυναικολογικών επισκέψεων και το 40% των διαγνωστικών λαπαροσκοπήσεων που διεξάγονται σε γενικά νοσοκομεία (Mathias et al, 1996). Οι γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος είναι συχνά μια ομάδα με δυσφορία και αυτές οι ασθενείς έχουν υψηλά ποσοστά σεξουαλικής και σωματικής κακοποίησης, άλλα τραύματα και συμπτώματα κατάθλιψης (Jamieson & Steege, 1997). Οι τρέχουσες θεωρίες προτείνουν ότι το Χρόνιο Πυελικό ‘Αλγος είναι μια βιοψυχοκοινωνική διαταραχή στην οποία ψυχολογικά γεγονότα όπως σεξουαλική κακοποίηση και τραύμα αλληλεπιδρούν με δομικούς και φυσιολογικούς παράγοντες για να παραγάγουν τα συμπτώματα. Μια ανασκόπηση πάνω από 100 άρθρων για το ΧΠΑ συμπέρανε ότι δεν υπάρχει καμία συναίνεση για τον ορισμό του ΧΠΑ και ότι αυτή η ανεπάρκεια μειώνει την ικανότητα διερεύνησης της αιτιολογίας και βελτίωσης της θεραπείας. Στην κλινική πράξη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, άλλα αντικαταθλιπτικά περιλαμβάνοντας τους SSRI και τα αντιεπιληπτικά χρησιμοποιούνται με μέτρια επιτυχία στη θεραπεία αυτής της συχνά ανθεκτικής στη θεραπεία ομάδας ασθενών. Μια ολοκληρωμένη, πολλαπλών ειδικοτήτων προσέγγιση έχει θεωρηθεί ότι έχει την καλύτερη πιθανότητα για επιτυχία (Stones & Mountfield, 2000).
Γιωτάκος Ορέστης/Ψυχίατρος